Le formulaire doit être rempli, signé et acheminé au service des archives médicales où se trouve les renseignements médicaux (dossier médical) à consulter. La demande d’accès doit préciser quels documents et quelle période sont visés par la demande, la modalité de réponse, le nom et l’adresse courriel de la personne à qui les documents doivent être acheminés, le cas échéant.
Toute demande doit être faite par écrit. Il est recommandé d’utiliser le formulaire AH-216 afin d’effectuer une demande.
Aucun renseignement clinique ne sera transmis par téléphone.
La modalité de réponse devra être indiquée dans la demande (ex. : courriel, poste, télécopieur, en personne).
Il sera possible de recevoir les documents demandés à une adresse courriel personnelle (ex. : @gmail, @hotmail) à condition qu’un consentement soit indiqué dans le courriel de demande d’accès, en plus du formulaire complété. D’autres conditions à respecter peuvent s’appliquer soit, le type de document et la quantité de documents.
Voici une proposition de consentement à insérer dans votre demande d’accès afin de recevoir les documents demandés par courriel personnel.
Je, « nom du demandeur », autorise le CIUSSS du Saguenay–Lac-St-Jean à me transmettre les documents cliniques demandés à l’adresse courriel ci mentionnée, laquelle est mon adresse courriel personnelle. Je comprends qu’il y a des risques de sécurité de l’information à utiliser cette méthode de communication et j’accepte ces risques. Je donne mon consentement de façon libre et éclairé pour l’utilisation de cette adresse courriel pour la réception des informations/documents ci-haut mentionnées.
Pour toute demande urgente ou pour des informations supplémentaires, n’hésitez pas à communiquer avec les archives médicales de l’installation concernée.