Mes renseignements de santé

Le formulaire doit être rempli, signé à la main et acheminé au service des archives médicales où se trouve les renseignements médicaux (dossier médical) à consulter. La demande d’accès doit préciser quels documents et quelle période sont visés par la demande, la modalité de réponse, le nom et l’adresse courriel de la personne à qui les documents doivent être acheminés, le cas échéant.

Pour remplir le formulaire AH-216, cliquez ici.

Pour toute demande urgente ou pour des informations supplémentaires, n’hésitez pas à communiquer avec les archives médicales de l’installation concernée.

Alma 

Hôpital et CLSC Alma

418 669-2000, poste 402211
02.archives.alma@ssss.gouv.qc.ca

Chicoutimi

Hôpital de Chicoutimi 

418 541-1000, poste 202241
02.am.chicoutimi@ssss.gouv.qc.ca

CLSC de Chicoutimi

418 543-2221
02.chic.clsc.archives.medicales@ssss.gouv.qc.ca

Dolbeau

Hôpital et CLSC de Dolbeau-Mistassini

Tél. : 418-276-1234, poste 604211
02.archives.dolbeau@ssss.gouv.qc.ca

Jonquière

Hôpital de Jonquière 

418 695-7700, poste 302381
02.jonquiere.archives@ssss.gouv.qc.ca

CLSC de Jonquière

418 695-7700 (demander les archives médicales)
02.jonquiere.archives.clsc@ssss.gouv.qc.ca

Roberval

Hôpital et CLSC de Roberval

418 275-0110, poste 502264
02.archives.roberval@ssss.gouv.qc.ca

La Baie

Hôpital de La Baie 

418 544-3381, poste 100213
02.labaie.archives@ssss.gouv.qc.ca

CLSC de La Baie

418 544-3381, poste 125250
02.labaie.archives.clsc@ssss.gouv.qc.ca

Pour toute demande relative à des renseignements de santé et de services sociaux relié à la protection de l’enfance et de la jeunesse sur le territoire du Saguenay—Lac-St-Jean :

Centre de protection de l’enfance et de la jeunesse (CPEJ)

Service des archives médicales

418 549-4853, poste 2021
02.archives.cpej@ssss.gouv.qc.ca

Aucun renseignement clinique ne sera transmis par téléphone.

La modalité de réponse devra être indiquée dans la demande (ex. : courriel, poste, télécopieur, en personne).

Il sera possible de recevoir les documents demandés à une adresse courriel personnelle (ex. : @gmail, @hotmail) à condition qu’un consentement soit indiqué dans le courriel de demande d’accès, en plus du formulaire complété. D’autres conditions à respecter peuvent s’appliquer soit, le type de document et la quantité de documents.

Voici une proposition de consentement à insérer dans votre demande d’accès afin de recevoir les documents demandés par courriel personnel.

Je, « nom du demandeur », autorise le CIUSSS du Saguenay–Lac-St-Jean à me transmettre les documents cliniques demandés à l’adresse courriel ci mentionnée, laquelle est mon adresse courriel personnelle. Je comprends qu’il y a des risques de sécurité de l’information à utiliser cette méthode de communication et j’accepte ces risques. Je donne mon consentement de façon libre et éclairé pour l’utilisation de cette adresse courriel pour la réception des informations/documents ci-haut mentionnées.

L’obtention d’un document contenant des renseignements de santé et services sociaux est sans frais, si des frais étaient exigibles, ceux-ci seront payables avant le traitement de la demande. Vous serez avisé lors de la réception de la demande.

Voici les exceptions qui sont touchées par des frais obligatoires chez les usagers :

• attestations de tout genre (naissance, décès, visite, hospitalisation, etc.);
• complétion de formulaires à la demande des compagnies d’assurances;
• carnet de vaccination (transcription, reconstruction clinique du voyageur).

Si vous jugez qu’une rectification de renseignements est nécessaire à votre dossier, car il y a présence de renseignements inexacts, incomplets ou équivoques, l’usager est en droit de demander une rectification.

Lors de la rédaction d’une demande de rectification, le demandeur doit fournir les informations obligatoires suivantes : nom, prénom, date de naissance, adresse et les numéros de téléphone (jour) pour le joindre.

Il est important de mentionner les documents à modifier et les renseignements jugés inexacts, incomplets, équivoques, ou si leur collecte, conservation ou communication ne sont pas autorisées par la Loi. Vous devez joindre tout document à l’appui de votre demande, le cas échéant.

La demande doit être faite par écrit, signée et acheminée par courriel aux archives médicales du secteur concerné, où se trouve les renseignements médicaux (dossier médical) à rectifier. Référez-vous aux coordonnées ci-haut mentionnées dans la section Qui dois-je contacter pour une demande?

Pourquoi recueillons-nous vos renseignements de santé ? 

• Pour offrir des soins et services adaptés à votre état de santé. 
• Pour améliorer la coordination entre les intervenants afin qu’ils aient tous accès aux bons renseignements en temps voulu pour assurer un suivi cohérent et efficace .
• Pour prévenir les erreurs et garantir votre sécurité. 

Quels sont vos droits ?

• Vous avez le droit de consulter vos renseignements de santé. 
• Vous pouvez demander la correction de vos informations. 
• Vous pouvez restreindre l’accès à certains renseignements. 

Quel est votre rôle ?

• Fournir des informations précises sur votre état de santé. 
• Poser des questions pour comprendre l’utilisation de vos renseignements. 
• Participer activement à votre suivi pour des soins de qualité.